Phone I campi contrassegnati con * sono obbligatori Questionario compilato dall'intermediario - Roberto Magotti Massimo Ferrara INFORMAZIONI ANAGRAFICHE GENERALI Codice Fiscale/P.IVA Cognome/Ragione sociale * Nome Luogo di nascita Data di nascita (gg/mm/aaaa) Indirizzo Città CAP Cellulare Email * SEZIONE AUTO Veicolo/natante Veicolo Natante Targa/Matricola Marca Modello Carica libretto fronte Carica libretto retro Quali sono i suoi obiettivi assicurativi Ottemperanza obbligo di legge Assicurare un veicolo Ha già in corso altre coperture Tipologia di garanzie richieste Massimale RCA Minimi di legge Fino a 10 Milioni da 10 a 20 milioni oltre 20 milioni Tipologia di garanzie richieste Tutela giudiziaria Incendio - furto o rapina Kasko Collisione Assistenza stradale Cristalli Infortuni conducente sul contratto Altre garanzie Altre garanzie ALTRE INFORMAZIONI RITENUTE UTILI DALL'INTERMEDIARIO Stato civile Single Coniugato Pensionato Convivente Carica carta di identità fronte Carica carta di identità retro Attività lavorativa Azienda ruolo Dipendente Titolare Rateizzazione del premio Annuale Semestrale Trimestrale Mensile Uso prevalente Famiglia Lavoro Conducente abituale Contraente Coniuge Figlio/Figlia Interesse per monitorare il veicolo tramite smartphone Si No Sul veicolo sono presenti sistemi ADAS (Advanced Driver Assistance System) Si No Finanziamento copertura assicurativa Si No Km percorsi in 1 anno 0 - 5,000 km 5,000 - 10,000 km 10.000 - 20.000 km oltre 20.000 Durante le ore notturne il veicolo viene ricoverato in: Box Posto auto privato In strada Numero figli Numero auto INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL CONTRATTO ASSICURATIVO Sono stati illustrati i seguenti elementi? Caratteristiche della polizza? SI NO Tariffe, costi della polizza? SI NO Franchigie, scoperti? SI NO Eventuali esclusioni, rivalse? SI NO Massimali, capitali, somme assicurate? SI NO Eventuali sottolimiti di garanzia? SI NO Periodi massimi di erogazione delle prestazioni SI NO Durata del contratto, modalità di disdetta? SI NO CONSENSI AL TRATTAMENTO DEI DATI Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto copia dell' informativa e acconsente al trattamento dati Consenso al trattamento dei dati di categorie particolari per finalità assicurative Consenso al trattamento dei dati per finalità di informazione e promozione commerciale Tramite Tramite Telefono Tramite SMS Tramite Email Tramite Posta ordinaria Tramite WhatsApp Principali motivi di mancata coerenza e/o mancata adeguatezza Data Firma del Cliente Firma dell’Intermediario / Preposto ______________________________ ______________________________ ________________________________________ Dichiarazione di avvenuta consegna informativa precontrattuale (art 56, comma 3, Regolamento IVASS 40/2018) Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto: Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto: Allegato 3 - Comunicazione Informativa sugli obblighi di comportamento cui tutti gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto: Allegato 4 - Informativa da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto: La documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni Data Firma del Cliente Firma dell’Intermediario / Preposto ______________________________ ______________________________ ________________________________________ Il sottoscritto Cliente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni a Lui richieste, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione della coerenza e dell’adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative; dichiara altresì di voler comunque stipulare il relativo contratto. L’intermediario prende atto che il Cliente non vuole fornire una o più informazioni richieste. Data Firma del Cliente Firma dell’Intermediario / Preposto ______________________________ ______________________________ ________________________________________ Assicurar…si S.r.l. Via IV Novembre, 112 – 38121 Trento (TN) Tel: 0461 994315 Fax: 0461 950088 trento@assicurar-si.it – trento@pec.assicurar-si.it P. IVA 02041870227 Iscrizione RUI n. A000218726 del 26/10/2007 Intermediario soggetto alla vigilanza dell’IVASS