Agenzia Assicurazioni Trento | Assicurar-sì

Order Number

Questionario compilato dall'intermediario

INFORMAZIONI ANAGRAFICHE GENERALI

Cognome/Ragione sociale *

Nome

Luogo di nascita

Data di nascita

Indirizzo

Città

CAP

Codice Fiscale/P.IVA

Cellulare

SEZIONE AUTO

Veicolo/natante

Marca

Modello

Targa/Matricola

Carica libretto fronte

Carica libretto retro

Quali sono i suoi obiettivi assicurativi

Tipologia di garanzie richieste

Massimale RCA

Tipologia di garanzie richieste

Tutela giudiziaria

Incendio - furto o rapina

Kasko

Collisione

Assistenza stradale

Cristalli

Infortuni conducente sul contratto

Altre garanzie

ALTRE INFORMAZIONI RITENUTE UTILI DALL'INTERMEDIARIO

Stato civile

Single Coniugato

Carica carta di identità fronte

Carica carta di identità retro

Attività lavorativa

ruolo

Dipendente Titolare

Azienda

Rateizzazione del premio

Conducente abituale

Numero figli

Uso prevalente

Famiglia Lavoro

Interesse per monitorare il veicolo tramite smartphone

Si No

Sul veicolo sono presenti sistemi ADAS

Si No

Finanziamento copertura assicurativa

Si No

Km percorsi in 1 anno

Durante le ore notturne il veicolo viene ricoverato in:

Numero auto

INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL CONTRATTO ASSICURATIVO

Sono stati illustrati i seguenti elementi?

Caratteristiche della polizza?

SI NO

Franchigie, scoperti?

SI NO

Massimali, capitali, somme assicurate?

SI NO

Periodi massimi di erogazione delle prestazioni

SI NO

Tariffe, costi della polizza?

SI NO

Eventuali esclusioni, rivalse?

SI NO

Eventuali sottolimiti di garanzia?

SI NO

Durata del contratto, modalità di disdetta?

SI NO

CONSENSI

Al trattamento dei dati

Il sottoscritto acconsente al trattamento dati:

di categorie particolari per finalità assicurative

per finalità di informazione e promozione commerciale tramite:

Alla copia e conservazione delle polizze

Il sottoscritto autorizza l'agenzia a:

Alla copia e conservazione delle polizze

eseguire copia delle proprie polizze assicurative e a conservarle per le finalità espressamente indicate nell'informativa:

All'invio della documentazione in formato elettronico (art. 61 comma 1, reg. IVASS n. 40/2018)

Il sottoscritto richiede di:

All'invio della documentazione in formato elettronico (art. 61 comma 1, reg. IVASS n. 40/2018)

ricevere in formato elettronico all'indirizzo mail o pec precedentemente indicato il fascicolo informativo e tutta la documentazione relativa alla posizione assicurativa presente e futura se disponibile in formato digitale (es. polizze sottoscritte, appendici e/o variazioni, ricevute di pagamento, corrispondenza e tutto quanto ad esso riferibile)

Mi impegno a comunicare, tempestivamente, l'eventuale variazione dell'indirizzo mail o pec sopra indicato. Dichiaro di essere consapevole del diritto di revocare il presente consenso in qualsiasi momento ai sensi dell'art. 61 comma 3 Reg. IVASS n. 40/2018.

A comunicare le informazioni pre-contrattuali tramite sito internet
Ai sensi dell'articolo 120-quater comma 5 del codice delle Assicurazioni private D. lgs 209/2005, le chiediamo il consenso a comunicare le informazioni precontrattuali tramite il sito internet dell'intermediario emittente; sempre ai sensi dell'articolo 120-quater comma 5 del Codice delle Assicurazioni private D. lgs 209/2005, le chiediamo il consenso all'utilizzo del suo indirizzo e-mail per l'invio dell'indirizzo del sito internet e del punto del sito internet in cui potrà reperire la documentazione pre-contrattuale. E' suo diritto revocare in qualsiasi momento questo consenso, inviando una comunicazione all'indirizzo trento@assicurar-si.it

consensi2

Acconsento NON Acconsento

DICHIARAZIONI DEL CLIENTE

Dichiarazione di avvenuta consegna informativa precontrattuale (art 56, comma 3, Regolamento IVASS 40/2018)

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto:

Allegato 3 - Comunicazione Informativa sugli obblighi di comportamento cui tutti gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti

Allegato 4 - Informativa da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche

La documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni

Data	Firma del Cliente	Firma dell’Intermediario / Preposto
______________________________	______________________________	________________________________________

Il sottoscritto Cliente dichiara di non voler fornire una o più delle inforrmazioni a Lui richieste, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione della coerenza e dell' adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative; dichiara altresì di voler comunque stipulare il relativo contratto

Data	Firma del cliente
______________________________	_________________________________________

VALUTAZIONE

Prodotto coerente

In considerazione delle informazioni raccolte, ai sensi dell'art. 58 del Regolamento IVASS no 40/2018, il sottoscritto intermediario dichiara che il contratto proposto risulta coerente con le richieste ed esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente o dell' assicurato. Il Contraente, sulla base delle informazioni oggettive sul prodotto offerto, illustrate in forma chiara e comprensibile dall'intermediario, valutata la tipologia di contratto proposta, il premio, le franchigie, e gli scoperti che rimangono a carico dell'Assicurato, la durata del contratto, i costi, la presenza delle garanzie ed in genere tutti gli elementi fondamentali che costituiscono il stesso, dichiara di voler accettare la proposta assicurativa e di voler stipulare il contratto in quanto adeguato alle sue richieste ed esigenze assicurative e previdenziali. Il sottoscritto Contraente dichiara inoltre di aver risposto in modo completo e veritiero al questionario per la valutazione delle richieste e delle esigenze del contraente, del quale conferma di aver preso visione e ricevuto copia da parte dell'intermediario, riconoscendo altresì che le dichiarazioni in esso rese sono esatte anche se scritte di pugno altrui, e ertanto ne assume la piena responsabilità.

Prodotto non coerente

Motivi di mancata coerenza e/o mancata adeguatezza

Il sottoscritto Intermediario/preposto dichiara di aver informato il Cliente dei precedenti principali motivi per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare coerente e/o adeguata alle sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto.

Data	Firma del Cliente	Firma dell’Intermediario
______________________________	______________________________	________________________________________

Assicurar…si S.r.l.

Via IV Novembre, 112 – 38121 Trento (TN)

Tel: 0461 994315 Fax: 0461 950088

trento@assicurar-si.it – trento@pec.assicurar-si.it

P. IVA 02041870227

Iscrizione RUI n. A000218726 del 26/10/2007

Intermediario soggetto alla vigilanza dell’IVASS