INFORMAZIONI ANAGRAFICHE GENERALI



SEZIONE AUTO

Tipologia di garanzie richieste


ALTRE INFORMAZIONI RITENUTE UTILI DALL'INTERMEDIARIO


INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL CONTRATTO ASSICURATIVO

Sono stati illustrati i seguenti elementi?


CONSENSI

Al trattamento dei dati

Il sottoscritto acconsente al trattamento dati:

Alla copia e conservazione delle polizze

Il sottoscritto autorizza l'agenzia a:

All'invio della documentazione in formato elettronico (art. 61 comma 1, reg. IVASS n. 40/2018)

Il sottoscritto richiede di:

Mi impegno a comunicare, tempestivamente, l'eventuale variazione dell'indirizzo mail o pec sopra indicato. Dichiaro di essere consapevole del diritto di revocare il presente consenso in qualsiasi momento ai sensi dell'art. 61 comma 3 Reg. IVASS n. 40/2018.

A comunicare le informazioni pre-contrattuali tramite sito internet
Ai sensi dell'articolo 120-quater comma 5 del codice delle Assicurazioni private D. lgs 209/2005, le chiediamo il consenso a comunicare le informazioni precontrattuali tramite il sito internet dell'intermediario emittente; sempre ai sensi dell'articolo 120-quater comma 5 del Codice delle Assicurazioni private D. lgs 209/2005, le chiediamo il consenso all'utilizzo del suo indirizzo e-mail per l'invio dell'indirizzo del sito internet e del punto del sito internet in cui potrà reperire la documentazione pre-contrattuale. E' suo diritto revocare in qualsiasi momento questo consenso, inviando una comunicazione all'indirizzo trento@assicurar-si.it


DICHIARAZIONI DEL CLIENTE

Dichiarazione di avvenuta consegna informativa precontrattuale (art 56, comma 3, Regolamento IVASS 40/2018)

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto:


Data
Firma del Cliente
Firma dell’Intermediario / Preposto
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______________________________
________________________________________

Il sottoscritto Cliente dichiara di non voler fornire una o più delle inforrmazioni a Lui richieste, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione della coerenza e dell' adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative; dichiara altresì di voler comunque stipulare il relativo contratto

Data
Firma del cliente
______________________________
_________________________________________

VALUTAZIONE

Il sottoscritto Intermediario/preposto dichiara di aver informato il Cliente dei precedenti principali motivi per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare coerente e/o adeguata alle sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto.


Data
Firma del Cliente
Firma dell’Intermediario
______________________________
______________________________
________________________________________



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