Agenzia Assicurazioni Trento | Assicurar-sì

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Questionario compilato dall'intermediario

INFORMAZIONI ANAGRAFICHE GENERALI

Codice Fiscale/P.IVA

Cognome/Ragione sociale

Nome

Luogo di nascita

Data di nascita (gg/mm/aaaa)

Indirizzo

Città

CAP

Cellulare

SEZIONE AUTO

Veicolo/natante

Targa/Matricola

Marca

Modello

Carica libretto fronte

Carica libretto retro

Quali sono i suoi obiettivi assicurativi

Tipologia di garanzie richieste

Massimale RCA

Tutela giudiziaria

Incendio - furto o rapina

Kasko

Collisione

Assistenza stradale

Cristalli

Infortuni conducente sul contratto

Altre garanzie

ALTRE INFORMAZIONI RITENUTE UTILI DALL'INTERMEDIARIO

Stato civile

Single Coniugato Pensionato Convivente

Carica carta di identità fronte

Carica carta di identità retro

Attività lavorativa

Azienda

Dipendente Titolare

Rateizzazione del premio

Uso prevalente

Famiglia Lavoro

Conducente abituale

Interesse per monitorare il veicolo tramite smartphone

Si No

Sul veicolo sono presenti sistemi ADAS (Advanced Driver Assistance System)

Si No

Finanziamento copertura assicurativa

Si No

Km percorsi in 1 anno

Durante le ore notturne il veicolo viene ricoverato in:

Numero figli

Numero auto

INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL CONTRATTO ASSICURATIVO

Sono stati illustrati i seguenti elementi?

Caratteristiche della polizza?

SI NO

Tariffe, costi della polizza?

SI NO

Franchigie, scoperti?

SI NO

Eventuali esclusioni, rivalse?

SI NO

Massimali, capitali, somme assicurate?

SI NO

Eventuali sottolimiti di garanzia?

SI NO

Periodi massimi di erogazione delle prestazioni

SI NO

Durata del contratto, modalità di disdetta?

SI NO

CONSENSI AL TRATTAMENTO DEI DATI

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto copia dell' informativa e acconsente al trattamento dati

di categorie particolari per finalità assicurative

per finalità di informazione e promozione commerciale

Tramite

Telefono

SMS

Posta ordinaria

Principali motivi di mancata coerenza e/o mancata adeguatezza

Data	Firma del Cliente	Firma dell’Intermediario / Preposto
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Dichiarazione di avvenuta consegna informativa precontrattuale (art 56, comma 3, Regolamento IVASS 40/2018)

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto:

Allegato 3 - Comunicazione Informativa sugli obblighi di comportamento cui tutti gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti

Allegato 4 - Informativa da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche

La documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni

Data	Firma del Cliente	Firma dell’Intermediario / Preposto
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Il sottoscritto Cliente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni a Lui richieste, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione della coerenza e dell’adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative; dichiara altresì di voler comunque stipulare il relativo contratto.
L’intermediario prende atto che il Cliente non vuole fornire una o più informazioni richieste.

Data	Firma del Cliente	Firma dell’Intermediario / Preposto
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